基  本  信  息

照  片

（近期，免冠小二寸）

姓  名

性 別

健康狀況

民族

家庭住址

戶口所在地

出生日期

身份證號(hào)

個(gè)人特長(zhǎng)

聯(lián)系方式（父親）

聯(lián)系方式（母親）

承  諾

承諾內(nèi)容

本人及家長(zhǎng)已認(rèn)真閱讀2021級(jí)“1+3創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)班”招生簡(jiǎn)章及相關(guān)規(guī)定，并承諾自覺(jué)遵守；保證本表填寫的全部信息屬實(shí)；入圍該項(xiàng)目創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)班后，按時(shí)到保定市第三中學(xué)報(bào)到，并在保定市第三中學(xué)完成高中學(xué)業(yè)；保證在保定市第三中學(xué)報(bào)名參加高考。

本人簽字：          家長(zhǎng)簽字：

初中學(xué)校推薦

中學(xué)名稱

初中教務(wù)處聯(lián)系人及電話

班主任

綜合評(píng)價(jià)

                                          班主任簽字：

學(xué)校推薦意見(jiàn)

以上提供的材料屬實(shí)，同意推薦。

校長(zhǎng)簽字：            （學(xué)校公章）      年    月    日